Inschrijvingsformulier

In te vullen door een volwassene.

Deelnemer

Familienaam:

Voornaam:

Adres:

Postnr + plaats:

GSM papa:

GSM mama:

e-Mail van (stief)pa of (stief)ma:

e-Mail (herhaal a.u.b.):

Huidige school van de deelnemer:

(naam van de school van uw kind, en gemeente)

Eventuele leerstoornissen en/of opmerkingen:

Ik schrijf in voor (stip uw keuze aan en vervolledig met een keuze uit het bijhorende keuzemenu):

	Leren Leren voor Jongeren

Cursusplaats:		(invullen indien "andere school" gekozen)
Startdatum cursus:
Aanvangsuur cursus:

Gelieve slechts eenmaal op de knop "Verzend" te klikken.

Bij volzet houden wij rekening met de volgorde van inschrijving.